Conciliateur de l’assurance maladie

Définition

Le conciliateur  exerce les fonctions de médiateur. Il peut être saisi en direct ou dernier recours.

Public concerné

Tout usager du régime général de l’Assurance Maladie peut saisir le conciliateur.

Principales conditions

Saisine directe dans l’un des cas suivants :

Vous estimez être victime d’un refus de soins

Votre réclamation concerne vos relations avec un médecin : par exemple, vous ne parvenez pas à désigner un médecin traitant ou vous avez des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants)

Saisine en dernier recours  uniquement après avoir saisi votre caisse dans les cas suivants :

  • la réponse de la caisse ne vous satisfait pas
  • vous n’avez pas reçu de réponse de la part de votre caisse

Où orienter

Certaines caisses proposent d’adresser la réclamation au conciliateur par mail ou prévoient un accueil téléphonique. Contactez votre caisse.

Ameli.fr – comment saisir le conciliateur ?

Ameli.fr – modèle de lettre

Pour Aller plus loin

Sur Internet

Conciliateur de l’assurance maladie : comment y recourir ?

service-public.fr – comment recourir ?

AME – Aide Médicale d’Etat

Définition

L’AME est un dispositif permettant aux personnes étrangère en situation irrégulière de bénéficier d’un accès au soins et une prise en charge des soins .
Elle est accordée pour une durée d’un an et ouvre droit à la prise en charge à 100% des soins, dans la limite des tarifs conventionnels (cf. service-public.fr), avec dispense d’avance des frais.

Procédure, durées et délais

En cas d’acception de la demande, la personne est convoquée auprès de la CPAM pour retirer la carte d’admission à l’AME.

En cas de refus, ou d’absence de réponse dans les 2 mois suivant la réception de la décision un recours gracieux est possible auprès de la CRA (cf. fiche), CPAM 93 ou encore auprès de la Commission départementale de l’Aide Sociale (CDAS).

Durée : 1 an renouvelable

Délai de renouvellement : 2 mois avant la fin

Délai de refus implicite : 2 mois sans réponse

Délai de recours : moins de 2 mois après la décision de refus

Public concerné

Pour les personnes étrangères en situation administrative irrégulière avec peu de ressources et leurs enfants mineurs sans aucune condition.

Notes sur les justificatifs :

  • Ressortissant Mali : la carte NINA est un justificatif suffisant
  • Demandeur d’asile : récépissé de plus de 3 mois
  • Statut de réfugié : récépissé

Les personnes à charge : mari/femme, Pacs, concubin(e), enfants de moins de 16 ans, ou jusqu’à 20 ans  si étudiants. 

Principales conditions

  • Résidence de façon stable (cf. fiche), c’est à dire de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois en France.

  • Disposer d’une adresse ou domiciliation (cf. fiche) depuis au moins 3 mois.

  • Percevoir des ressources ne dépassant pas un certains plafond. Les revenus pris en compte sont, notamment, les salaires, les allocations chômage, l’ASS, retraites, pensions d’invalidité, AAH, allocations Caf, pensions alimentaires, bourses de l’enseignement supérieur, intérêts de compte de placement lorsqu’ils sont imposable

A noter

Dépôt des premières demandes AME

Suite au décret n° 2020-1325 du 30 /10/2020, la première demande AME est obligatoirement déposée, par le
demandeur, auprès d’un organisme d’assurance maladie.

Cette règle est applicable depuis le 02 juin 2021.

Par conséquent, à compter du 02 juin, toutes les premières demandes d’AME doivent être déposées dans une
agence d’accueil de la CPAM.

Qu’est-ce qu’une première demande AME ?

Il s’agit des demandes déposées pour la première fois à la CPAM.
Important :

Ne sont pas considérés comme des premières demandes les dossiers déposés dans les 2 ans suivant le
dépôt d’un précédent dossier de demande d’AME (quelle que soit la décision accord /refus).

Toute nouvelle demande reçue dans ce délai de 2 ans pourra être envoyée ou déposée comme prévu pour les
renouvellements.

Dans quelle agence d’accueil CPAM déposer le dossier de première demande AME ?

L’agence d’accueil de La Courneuve devient l’agence départementale AME (dépôt des premières demandes et
retrait des cartes AME).
Néanmoins, afin d’optimiser l’accueil dans cette agence, des travaux d’aménagement sont en cours (du
07/06/2021 au 01/09/2021).

Durant ces travaux, le dépôt des premières demandes AME et le retrait des cartes AME s’effectuent à :

l’agence de Bobigny Drancy
4 avenue de la convention
93000 Bobigny

Un rendez-vous est-il nécessaire pour déposer la première demande AME ?

Oui. Dorénavant, pour le dépôt d’une première AME, le bénéficiaire doit au préalable prendre rendez-vous via le
site clicrdv.com, via le lien cliquez ici

Existe-t-il des exceptions au dépôt d’une première demande AME en agence d’accueil CPAM ?

Oui. La première demande d’AME peut être déposée auprès :

  • d’un hôpital ou d’une PASS hospitalière dans lequel le demandeur ou un membre du foyer est pris en charge,
  • d’une PASS « de ville »,
  • d’une maison France Services.
Quelles sont les dérogations au dépôt d’une première demande AME en agence d’accueil CPAM ?
  • Le mineur isolé : la demande peut être déposée ou envoyée à l’organisme d’Assurance Maladie par toute
    structure de prise en charge ou d’accompagnement de ces personnes, ou association de défense des droits
    des usagers du système de santé ou des personnes en situation de précarité.
  • La personne bénéficiant d’un régime de tutelle ou de curatelle : le tuteur ou curateur peut déposer la
    première demande d’aide médicale de l’État dans les conditions prévues pour le renouvellement. Un
    extrait du jugement de tutelle /curatelle doit être fourni.
  • La personne à mobilité réduite : la première demande d’aide médicale de l’État peut être déposée dans
    les conditions prévues pour le renouvellement. Un justificatif de la situation ou une attestation sur
    l’honneur doit être fourni (e).

Adresse mail pour la transmission des demandes de renouvellement AME

Les demandes de renouvellement AME et les premières demandes faisant l’objet de dérogations (voir page 2)
peuvent être transmises par email à la CPAM, via l’adresse générique
ame.cpam-bobigny@assurance-maladie.fr

Modalités de transmission des demandes AME :

  • la demande est à compléter et signer selon les modalités habituelles,
  • l’ensemble des pièces justificatives doivent être fournies pour permettre l’instruction du dossier,
  • une fois le dossier papier constitué par le demandeur, il est numérisé au format PDF, puis envoyé par email.
    (L’utilisation d’un scanner à plat est recommandée pour éviter la numérisation en biais des documents.)
  • le dossier de demande complet et le formulaire photo sont envoyés en couleur,
  • chaque document de la demande n’excède pas 5 mega octets.

Il est conseillé d’envoyer la demande AME selon l’ordre suivant :

  1. formulaire de demande AME,
  2. b. documents d’Etat civil
  3. justificatifs de résidence
  4. justificatifs de ressources
  5. RIB,
  6. autres documents (certificat médical…),
  7. formulaire (s) photo (s).

    Cette adresse mail générique est exclusivement dédiée à la réception des demandes
    AME. Toutes autres demandes (réclamation, …) transmises par ce canal ne pourra
    pas être prise en compte.
Retrait carte AME

Durant les travaux au sein de l’agence départementale AME située à la Courneuve, le retrait de la carte AME se fait
à :

l’agence de Bobigny Drancy
4 avenue de la convention
93000 Bobigny

RETRAIT CARTE AME

Pour le retrait de la carte AME, le bénéficiaire doit au préalable prendre rendez-vous via le
site clicrdv.com, via le lien en cliquant ici,

Soins d’urgence

Peuvent bénéficier du dispositif soins urgents et vitaux les personnes en situation administrative irrégulière, non bénéficiaire de l’AME et les demandeurs d’asile sans droits PUMA ouverts.

La loi limite ces soins aux « soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou d’un enfant à naître« 

  • Modèles de lettres :
  1. recours gracieux à la CPAM
  2. recours contentieux à la CDAS

Où orienter

  • Pour la première demande vers la CPAMformulaire de demande (Nouveau formulaire a utiliser)
  • Les demandes de renouvellement AME et les premières demandes faisant l’objet de dérogations (voir page 2)
    peuvent être transmises par email à la CPAM, via l’adresse générique
    ame.cpam-bobigny@assurance-maladie.fr
  • Vers les services sociaux du département (SSD)
  • Vers associations CIMADE / GISTI
  • Solidaritétransport.fr (cf. . Les bénéficiaires de l’ AME qui appartiennent à un foyer dont les revenus sont connus par l’administration fiscale peuvent bénéficier de la réduction 50%.

Actions de l’EP  :

  • Ecrire au conciliateur (cf. fiche)
  • Recours gracieux auprès de la CPAM dans les 2 mois suivant la réception de la décision.
  • Saisine de la CDAS dans les 2 mois suivant la date de décision.
  • Saisine de la CRA (cf. fiche)
  • renseigner le cerfa pour une 1ère demande ou un renouvellement. La demande est possible en ligne seulement si num. SS valide.
  • déclarer les ressources : pour une demande déposée le 4 juin (N), indiquer les ressources perçues entre le 1er juin( N-1) et le 31 mai (N)

Pour Aller plus loin

CSS – Complémentaire Santé Solidaire

Définition

La CSS est une aide, valable un an, permettant de bénéficier d’une prise en charge de la part non remboursée par l’assurance maladie (cf. fiche PUMa), avec ou sans participation financière (voir panier des soins plus bas).

Procédure, durées et délais

La CSS  ne peut être demandée qu’une fois par foyer (conjoint(e), concubin(e) ou Pacs, personnes à votre charge de moins de 25 ans).

  • Prise d’effet : le 1er jour du mois qui suit la demande ou

Si votre situation l’exige, les droits peuvent prendre effet :

au 1er jour du mois la date de décision de la cpam mais si la situation l’exige :

au 1er jour du mois de dépôt de la demande avec effet rétroactif de 2 mois maximum, en cas d’hospitalisation

  • Durée : 1 an renouvelable (automatique pour les bénéficiaires de l’ ASPA et du RSA.)
  • Délai de renouvellement : 2-4 mois avant la fin
  • Délai de refus implicite : 2 mois sans réponse.

Dans le cas où votre droit ne serait pas renouvelé, si vous aviez choisi un organisme complémentaire pour gérer votre Complémentaire santé solidaire, vous bénéficiez d’une année de prolongation de votre contrat auprès du même organisme, avec les mêmes prestations et pour une cotisation à tarif privilégié.

  • Délai de recours : moins de 2 mois après la décision de refus

Public concerné

Personne assurée à un régime de sécurité sociale ne dépassant pas un certain plafond de ressources cumulées sur les 12 derniers mois ( salaires, pensions de retraite, les pensions alimentaires, aides financières, allocations).

https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/ressources-cmu-complementaire.php

Demandeur d’asile ou du statut de réfugié

Principales conditions

  • résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois (Service-public.fr – voir exceptions) ou être domicilié (cf. fiche) depuis plus de 3 mois
  • être en situation régulière.
  • percevoir des ressources ne dépassant pas un certain plafond.(exemple pour le plafond CSS sans participation financière = 8 591 € par an pour une personne seule, avec participation financière 12 084 €)
  • Disposer d’une adresse ou domiciliation.
  • Les conditions pour ne rien payer :

    1. respecter le parcours de soins coordonnés,
    2. s’adresser à des professionnels de santé conventionnés,
    3. présenter la carte Vitale à jour ou l’attestation de droit à la CSS (voir ci-dessous).

A noter

La demande de complémentaire santé solidaire (première demande et renouvellement) peut être réalisée
directement à partir du compte ameli.

L’attestation de droits est téléchargeable depuis le compte Ameli rubrique « Mes démarches »

Lorsque la complémentaire santé solidaire avec participation financière est notifiée à l’assuré, un bulletin
d’adhésion et un mandat de prélèvement lui sont adressés.
Il est important que ces documents complétés soient renvoyés très rapidement à l’organisme complémentaire
choisi (la CPAM ou l’organisme complémentaire privé) car le droit à la complémentaire santé solidaire avec
participation financière est ouvert au 1er jour du mois suivant la date de réception des documents précités.

Où orienter

Pour Aller plus loin

PUMa – Protection Universelle Maladie

Définition

La Protection Universelle Maladie (PUMa) assure aux personnes qui exercent une activité professionnelle en France ou qui résident en France de façon stable et régulière, la prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité, à titre personnel et de manière continue tout au long de sa vie.

Les frais qui restent à charge peuvent être couverts par une complémentaire santé (mutuelle), individuelle (cf. fiche CSS) ou d’entreprise.

  • Participation forfaitaire de 1 € : s’applique aux consultations ou actes réalisés par un médecin,  examens radiologiques et analyses de biologie médicale
  • Ticket modérateur : s’applique sur tous les frais de santé remboursables
  • Franchise médicale :  sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an.
  • Forfait à 24 euros : reste à charge qui remplace le le ticket modérateur pour certains actes et certaines personnes (exemple : hospitalisation).
  • Forfait hospitalier : participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.

Public concerné

Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière (un étranger non européen doit posséder un titre ou document attestant la régularité de sa situation).

A partir de 16 ans il est possible de demander à bénéficier de la PUMa à titre personnel.

Etudiant non européen âgé de moins de 28 ans.

Principales conditions

  • Avoir la nationalité française ou résider de manière régulière en France (être titulaire d’un titre de séjour ou avoir entamé des démarches pour obtenir un titre de séjour).
  • Résider de façon stable en France.
  • Disposer d’une adresse ou domiciliation.

Où orienter

Pour Aller plus loin